Шта је то? Млада девојка са субакутним трзајивим покретима

Добродошла, Кетрин.

Др Кетрин Јанг: Хвала вам што сте ме позвали, Хуго

Др Уго Моралес Брисено: Задовољство ми је. Сада, да бих припремио нашу публику, желео бих да почнем читањем [00:01:00] клиничке историје, а затим бих желео да чујем ваше мишљење о презентацијама пре него што пређемо на испитивање. Сада, ово је раније нормална петнаестогодишња девојчица која се јавила са постепеним појављивањем симптома током неколико недеља.

Симптоми су, како је описала, били трзави покрети горњих екстремитета који су били присутни у мировању, а такође и при покретању. Током периода од једног месеца, сви њени симптоми су се у овом случају погоршали, а ход јој је постао несигуран. Након прецизног испитивања, њени симптоми су се развили након фебрилне болести.

Међутим, немамо детаље о тежини тако грозничаве болести. Њена медицинска историја је била без значајних знакова и није узимала никакве лекове. Сада, ако почнемо са овим, Кетрин, дакле, након што смо чули клиничку слику, шта вам пада на памет у вези са могућим [00:02:00] налазима?

Др Кетрин Јанг: Да, мислим да је то одлично питање и мислим да треба почети прилично широко. Само размишљајући о основи уопште, важно је истаћи да је ово раније нормална петнаестогодишња девојчица. Мислим да када касније почнемо да градимо диференцијал, то помаже да се категоризује у групе оно о чему размишљате и ваша основна етиологија.

Пол би могао бити нешто о чему ћемо посебно размишљати када је у питању и овај случај. Дакле, имајући то на уму, ритам симптома указује на неку врсту субакутне слике. Дакле, поново, нешто о чему треба размишљати када размишљамо о обрасцима за одређене синдроме или етиологију.

И мислим да ће важан део доћи када размислимо о прегледу. Дакле, тренутно је опис њених покрета овај трзави покрет горњег уда у мировању и са акцијом, и то је прилично релативно неспецифично. То указује на потенцијалну хиперкинетику, јер размишљамо о поремећају покрета, хиперкинетском поремећају покрета.

Али под тим кровним термином, постоји много различитих феноменологија [00:03:00] на које можемо указати. Дакле, једно кључно питање касније је дефинисање шта је водећа феноменологија. И ова врста историје прогресије и укључивање њеног хода такође ће бити нешто што треба имати на уму, заједно са почетним догађајем фебрилне болести, с обзиром на то да инфекција и поремећаји кретања након инфекције могу бити прилично чести и да постоје разне ствари на нашој листи разлика. Али генерално, то и даље оставља много отворених питања и мислим да нас лепо повезује са размишљањем о предстојећем видеу, а такође и о истраживањима која ћемо испитивати.

Др Уго Моралес Брисено: Слажем се. Анамнеза вам говори да се нешто догодило субакутно, а клинички налаз ће бити веома користан да бисте разумели шта се дешава. Сада ћу вам дати клинички преглед, а затим ћу вас замолити да опишете феноменологију видеа који сам вам показао.

Сада, на прегледу, била је свесна, оријентисана, али је на мини-тесту менталног стања постигла резултат [00:04:00] 18, што је губитак поена на пажњи. Али њен језик и говор су били очувани. Моторна снага и рефлекси су били нормални, као и осећај. Није било атаксије горњих екстремитета према опису, али... и главни налаз је био да је ова пацијенткиња имала ове генерализоване трзаве покрете.

Шта сада видите на видеу? Ако бисте могли да публици кажете шта гледате и шта мислите да се дешава?

Др Кетрин Јанг: Наравно. Дакле, само гледам видео док разговарамо да нам објасним, али ово је тинејџерка. Лежи у болничком кревету. Будна је и правилно следи команде. Али од почетка можете видети да постоји неколико знакова који су приметни.

Дакле, први део је у њеним рукама. Претпостављам да испитивач тражи од ње да подигне руке у неком положају. И када то уради, постоје ови континуирани, оно што изгледа као трзави покрети у билатералним рукама. Они [00:05:00] не нестају ни у једном тренутку испита, али она такође држи руку подигнуту током целог испита.

Дакле, са држањем, постоји овај изазвани хиперкинетички покрет. И ако бих ово видео, водећа феноменологија коју бих назвао је миоклонус. Мислим да се до тога стиже прилично брзо само након прегледа поред кревета, јер су покрети трзави. Јављају се, како је описано, и у мировању и при акцији и генерализовани су.

Дакле, касније током испита, можете видети да су погођена и њена стопала, тако да су погођени и њени доњи удови. И мислим да је то својеврсни бисер за полазнике то што се ово некако противи, на пример, тремору, који је обично веома ритмичан и осцилаторан око зглоба.

Ово је аритмично. Веома је изненадно. Слично је шоку. Зато мислим да би миоклонус био прва ствар коју треба запамтити. Други клинички налаз који се истиче јесу покрети њених очију.

Дакле, када је погледате [00:06:00] у кревету, она седи тамо, али има ове, изгледа, веома хаотичне, брзе, вишесмерне покрете очију.

И та врста описа нас понекад упућује на нешто што се зове опсоклонус. Опсоклонус је обично невољан, коњугован је, вишесмеран и јавља се један за другим без нормалног интерсакадичког споја, што вам помаже да разликујете ово од друге врсте покрета ока која понекад може изгледати мало слично, а зове се очно треперење.

Али то је углавном чисто хоризонтално. И то га такође разликује од нистагмуса, који има спору фазу праћену брзом корективном фазом. Дакле, ови покрети очију нису ни спора фаза нити интервал одмора. Веома су хаотични. У свим правцима су и одржавају се током целог видеа.

Др Уго Моралес Брисено: Да. Али опис који сте нам дали је да она изгледа веома синдромски са комбинацијом генерализованог миоклонуса и опсоклонуса, што је веома карактеристичан налаз. И претпостављам [00:07:00] као рани студенти неурологије и специјализанти, они који нису видели миоклонус, лако га је збунити другим стварима јер, нистагмус више има брзе и споре фазе, има различит смер, али овај опис који сте нам дали је веома јасан у вези са опсоклонусом, тако да нема сумње да је ово тај синдром.

Како бисте им приступили у вашој пракси, у позадини коју сте нам поменули? Она је субакутна, има неко фебрилно обољење, затим пронађете опсоклонус миоклонус. Како бисте желели да испитате ову пацијенткињу?

Др Кетрин Јанг: Дакле, мислим да пре него што размислимо о додатним тестовима, као што сте рекли, постоји нека врста синдромског описа овде који одговара нечему што се зове-- Дакле, када размишљам-- када размишљамо о опсоклонус миоклонус, некој атаксији хода и потенцијално некој благој енцефалопатији са мини-менталном проценом код претходно здравог адолесцента, мислимо на [00:08:00] нешто што се зове синдром опсоклонус миоклонус атаксије, или ОМАС.

Постоји старији надимак за ово. Раније се звао „плешуће очи, плешуће ноге“. И мислим да је корисно да се то на овај начин дефинише. Дакле, са дијагностичке перспективе, ако су присутне три од четири карактеристике, онда је то опсоклонус, атаксија или миоклонус, промена у понашању или поремећаји спавања, а касније ћемо разговарати о основним етиологијама попут неуробластома.

Ако су присутне три од четири карактеристике, онда се може поставити ова дијагноза. И то је више опис синдрома. Мислим да када се направи та идентификација, онда морамо размислити о томе шта је основни окидач за ово? Шта би могло да узрокује ове симптоме? И зато мислим да вас то некако води ка посебном тестирању.

Мислим да ако бисмо овом пацијенту приступили одмах поред кревета, једно питање на које бисте желели да одговорите јесте да ли понекад миоклонус може бити епилептичне природе, па би разликовање миоклонуса који [00:09:00] долази из кортекса или кортикалног миоклонуса у односу на субкортикалног и даље, јер би то такође променило ваш приступ, али и ваше начине лечења.

Дакле, то би могла бити прва ствар о којој бисте помислили. Али ја бих почео са тим, а затим мислим и на тестирање на миоклонус, тачније на нешто што се зове ЕМГ, јер понекад ЕМГ морфологија може дати неке информације.

Др Уго Моралес Брисено: Имам неке резултате за вас. Дакле, пацијенткиња је имала електроенцефалограм за који је пријављено да је нормалан. Такође је имала полимиографију која је показала овај високофреквентни талас краћи од сто милисекунди. А ЕЕГ, ЕМГ закључани трзаји, није било корелације или кортикалне корелације са трзајима, што значи да они не долазе из кортекса, барем не.

Остала релевантна испитивања су да је магнетна резонанца њеног мозга била нормална, а и системска испитивања су такође била нормална. Није било [00:10:00] описа дисфункције јетре, проблема са бубрезима. А цереброспинална течност је показала да су две ћелије протеина од четрдесет осам благо повишене у нормалној глукози.

Такође је имала ЦТ абдомена и грудног коша који су показали да су нормални. Имајући ово у виду, са овим резултатима, како бисте желели да наставите са другим истраживањима?

Др Кетрин Јанг: Да. Дакле, мислим да би требало да сумирамо истраживања која су до сада спроведена. Мислим да нам ЕЕГ и ЕЕГ ЕМГ говоре да ово нису напади. Дакле, то је нешто што смо искључили. ЕЕГ је нормалан и нема стварне корелације. Такође, дефинитивно вам говори да нема корелације између ЕМГ-а и самог ЕЕГ-а са овим трзајима или миоклонусом.

ЕМГ морфологија вам такође говори мало о томе где би потенцијално ствари могле бити локализоване. Кортикални миоклонус [00:11:00] обично производи веома кратке импулсе негде у распону од 10 до 50 милисекунди. Оно што видимо у овој презентацији, у овом истраживању, су полифазни импулси испод око 100 милисекунди, што је мало дуже, али се много боље уклапа у субкортички генерисани образац.

Дакле, мислим да је то нешто што можемо да закључимо из овога. Магнетна резонанца мозга је охрабрујућа јер не показује никакве структурне лезије. Зато често размишљамо о променама у базалним ганглијама или инфламаторним сликама или, ако размишљате о атаксијским променама малог мозга, то би могло да објасни неке од ових симптома, а магнетна резонанца мозга је неупадљива.

Као што сте поменули, њена системска испитивања нису ништа показала, а њена цереброспинална течност, упркос томе што показује две ћелије, заиста је релативно блага. Дакле, поново не показује праву лимфоцитну плеоцитозу, а ЦТ абдомена/грудног коша као прва тачка је неупадљив. Зато мислим да када размишљамо о проширењу наших тестова, [00:12:00] посебно у овом клиничком сценарију где претпостављамо да је ово слика ОМАС-а.

Мислим да је проширени скрининг организован у три групе. Дакле, мислим да би важна за OMAS скрининг тумора била једна група. Друга би била аутоимуна анализа и анализа антитела, тачније. А затим трећа анализа инфективних болести, а у видеу, девојка изгледа као да потиче из југоисточне Азије са потенцијално специфичним инфекцијама на које би се више фокусирали.

Пролазимо кроз сваки од њих мало детаљније. Дакле, мислим да је скрининг тумора део који заиста не смете пропустити код ОМАС-а, тако да значајан део млађих пацијената, посебно етиологија ОМАС-а је паранеопластична. Упркос томе што је ЦТ грудног коша и абдомена нормалан, то често само по себи није довољно.

Неке институције преферирају да почну са МРИ целог тела и мислим да је златни стандард за [00:13:00] откривање онога што у суштини тражимо, а то је неуробластом, у овом тренутку МРИ целог тела. Али постоје и биомаркери које можете тестирати, тако да је генерално лакше послати катехоламине у урину, метаболите HVA, VMA.

Они су обично мало мање осетљиви. Али мислим да вреди да их пошаљете са остатком ваших истраживања. А онда је MIBG синсцинтиграфија такође корисна у неким случајевима, мало је теже доступна, али је обично то тест који се може користити за тражење подтипова тумора.

Код девојчица у постпубертету обично је важно фокусирати се на снимање карлице како би се потражили и тератоми јајника. Чак и ако имате негативан скрининг, а симптоми се настављају, важно је поновити снимање са практичне тачке гледишта. Наставити трагање за тим извором и заиста га искључити, с обзиром на то да има веома другачији начин лечења.

Друга група, која су аутоимуна [00:14:00] и паранеопластична антитела, јесте слање панела за серумска и ЦСФ антитела, као што је кључни имитатор НМДАР или анти-НМДА рецепторски енцефалитис, што значи слање анти-НМДАР, анти-ГАБА и анти-ГАД 65 антитела. То су нека од антитела о којима понекад размишљамо.

Постоји листа других које треба укључити у ту анализу. Али ОМАС негативан на антитела је чест - негативан панел не искључује увек синдром. А онда мислим да ћемо се врло брзо дотаћи треће групе, која је инфективна и инфламаторна, само зато што је имала веома јасну претходну фебрилну болест, па треба погледати вирусне серологије и ПЦР, а затим, у зависности од географије и историје изложености, мало пажљивије размотрити специфичне инфекције.

Др Уго Моралес Брисено: Да. Мислим да је веома мудро тако категоризовати. Тражите етиологије које имају специфичан третман. Иако постоје [00:15:00] неке праксе где ће видети опсоклонус миоклонус и започну са стероидима и интравенском терапијом или пређу на теже третмане. Али ако знате етиологију и основну патофизиологију, то вам може помоћи да циљате или прилагодите третман посебно.

Али то су веома корисне тачке. Сада ћу вам дати резултате. Дакле, ова пацијенткиња је имала ово испитивање са идејом да се искључи неуробластом, иако није имала специфичан тест за то. Али је имала панел за лимбички енцефалитис који је показао CASPR2 антитела. Као што сте рекли, ово је имало веома аутоимуни укус због презентације.

Посебност овог случаја је да су CASPR2 антитела са опсоклонус миоклонусом атипична или неуобичајена. Да будем искрен, очекивао бих да овај пацијент има енцефалитис NMDA рецептора или GABA рецептора или чак антитела на глутамат рецептор. Чак и антитела на глутамат рецептор.

[00:16:00] Али ово је случај који је био јединствен по томе што је имао ово CASPR2 антитело. И мислим да, ретроспективно гледајући када сам видео овај случај, постоји миоклонус, који је давао много аутоимуних симптома. Лечена је IVIG-ом и стероидима, а затим су постигли потпуну ремисију.

И претпостављам да ОМС има веома широку етиологију. Када погледате у литератури, видите листу и листе аутоимуних, чак и стечених болести. Понекад видите паранеопластични облик без правог антитела, већ само повезаност са тумором, а понекад немате антитела.

Постоје студије које показују да се скринингом открије специфично антитело, већина га нема. То су веома појединачни случајеви. Мислим да је главна порука, као што кажете, синдром. Ако препознате синдром, знате где да идете у погледу испитивања [00:17:00] и лечења.

Рекли сте да је опсоклонус миоклонус у контексту неуробластома више као детињство, детињство, за разлику од адолесценције, или се може јавити... свакако у касној адолесценцији?

Др Кетрин Јанг: Тачно. Да, мислим да истичете кључну поенту, а то је да класична врста ОМАС-а тежи да буде у млађој доби, због чега је, размишљајући о овом случају, 15 година на старијој страни. Обично је ван прозора повезаног са неуробластомом, због чега размишљамо о много ширем ди-диференцијалу.

Мислим да се процеси посредовани антителима могу јавити код многих различитих врста поремећаја кретања. Зато мислим да је ово веома занимљив случај који показује да морамо имати на уму те типичне разлике. Рекао бих да нисам видео слику болести изазване CASPR2 антителима.

Мислим, када се сећам из времена када сам читао о томе, то је обично много старија и другачија популација од оне коју видимо у овој [00:18:00] презентацији. Типично, то је фенотип одраслих. Па се питам да ли је то и разлог зашто у педијатријским серијама случајева можда изгледају мало другачије него што се обично описује.

И у праву си, није класична асоцијација са OMAS-ом, али је занимљиво чути да може бити и то.

Др Уго Моралес Брисено: Да. Добро. И хвала вам пуно што сте нам представили свој приступ опсоклонус миоклонусу. Мислим да ће дискусија бити веома корисна клиничарима који слушају подкаст како би знали како да приступе, идентификују и усмере лечење на основу етиологије. Али желео бих још једном да вам се захвалим, Кетрин, што сте део подкаста.

Др Кетрин Јанг: Хвала вам пуно, Хуго. И рекла бих да постоје, постоје дивни ресурси за полазнике који су заинтересовани да прочитају више о овоме. Постоје одличне смернице за консензус међународне студијске групе за OMS из 2022. године. Направили су их Росор, РОССОР и још неколико колега у часопису за неуроимунологију и [00:19:00] неуроинфламацију.

Дакле, онима који су заинтересовани, свакако бих препоручио да и то прочитају.

Др Уго Моралес Брисено: Одлично. И то ћу размотрити.

Др Кетрин Јанг: Наравно.

Др Уго Моралес Брисено: У реду. Хвала публици и надам се да ћемо вас видети у нашем следећем подкасту.

Др Кетрин Јанг: Невероватно. Хвала, Хуго.