Врућа тема: Продромални стадијум Паркинсонове болести

Др Ева Шефер: Здраво. Хвала вам пуно што сте ме позвали.

Др Едуардо де Пабло Фернандез: Одлично. Па хајде да почнемо од почетка. Понекад... знамо да постоје различите фазе и стадијуми Паркинсонове болести, али понекад ознаке и називи могу бити мало збуњујући. Шта је, дакле, продромална Паркинсонова болест?

Др Ева Шефер: У тренутку када дијагностикујемо [00:01:00] Паркинсонову болест према типичним моторичким симптомима које видимо, брадикинезији, ригидности или тремору у мировању, заправо смо прилично касно у току болести јер знамо да годинама пре него што видимо манифестне моторичке симптоме, имамо фазу текуће неуродегенерације где се алфа-синуклеинопатија, која је патолошки обележје Паркинсонове болести, шири по централном, а такође и периферном нервном систему код Паркинсонове болести.

И у раним годинама, пре него што се типични манифестни моторички симптоми могу дијагностиковати и видети, могу постојати неки рани симптоми који указују на рану неуродегенерацију у току. А ови рани продромални симптоми могу, на пример, бити изоловани поремећај понашања РЕМ фазе сна или хипосмија. А фаза у којој имамо текућу неуродегенерацију, где имамо ове ране симптоме који могу бити немоторички симптоми или веома [00:02:00] мали или немоторички симптоми, назива се продромална фаза болести.

Др Едуардо де Пабло Фернандез: Дакле, изнели сте занимљиву поенту. У прошлости смо имали схватање да је продромална фаза Паркинсонове болести углавном повезана са немоторним симптомима. Али очигледно је да пре него што дођемо до дијагнозе и моторичких абнормалности које се јављају са потпуном сликом паркинсонизма, могу постојати неке суптилне клиничке карактеристике, а такође и неке суптилне абнормалности које сада можемо открити електронским уређајима или даљим методама.

Зато мислим да је важно нагласити да су и моторичке абнормалности и моторички симптоми део продромалне фазе. У реду, како можемо идентификовати продромалну Паркинсонову болест и у клиничкој пракси и у клиничким истраживањима?

Др Ева Шефер: Да. И даље није тако лако. Дакле, пре свега, морамо рећи да имамо критеријуме за продромалну Паркинсонову болест које је објавило Друштво за поремећаје кретања, али то су истраживачки критеријуми, тако да нису [00:03:00] намењени за употребу у клиникама, што је веома важно. Зато би требало да будемо веома опрезни ако покушавамо да дијагностикујемо продромалну Паркинсонову болест у клиничкој пракси и такође да будемо веома опрезни како то саопштавамо нашим пацијентима.

Дакле, пре свега, имамо клиничке симптоме који могу бити знак продромалне Паркинсонове болести. Најважнији и најспецифичнији продромални симптом је и даље изоловани поремећај понашања у РЕМ фази сна. Ако имате поремећај спавања, постоји веома велика вероватноћа да ћете добити Паркинсонову болест или МСА, деменцију са Левијевим телима.

А онда имамо више неспецифичних продромалних симптома. И конкретно, ако вршимо само клиничке процене, морамо бити веома опрезни јер су хипосмија, депресија, констипација прилично неспецифични продромални симптоми. Дакле, за клиничку праксу, изоловани поремећај понашања у РЕМ фази сна је најважнији продромални маркер и надамо се, наравно, да ћемо га у будућности моћи комбиновати са биомаркером како бисмо заправо могли [00:04:00] боље дијагностиковати продромалну болест Паркинсона. 

Др Едуардо де Пабло Фернандез: Одлично. Дакле, поменули сте неке од специфичнијих клиничких презентација, али ипак постоји извесно преклапање, а то могу бити продромалне презентације других синуклеинопатија, најчешће мултипле системске атрофије. Дакле, претпостављам да је то и даље веома изазовно у продромалној фази или чак више него у клиничкој фази.

Као што сте поменули, неки од дијагностичких тестова, а очигледно је да је ово област која се брзо развија, али нека од i-испитивања су укључена у продромалне дијагностичке критеријуме које сте поменули. Али било је нових дешавања, посебно са тестом засејавања синуклеина.

Како мислите да ће ова нова истраживања помоћи у раном откривању продромалне Паркинсонове болести?

Др Ева Шефер: Лично мислим да ће ово много помоћи. Такође видимо веома високу осетљивост и специфичност за тест засејавања алфа-синуклеина, посебно тренутно за ЦСФ и за биопсије коже. [00:05:00] Међутим, такође добијамо све веће знање. Постоји много скорашњих публикација које показују да позитиван тест алфа-синуклеина може бити и код других болести.

Видимо то у неким случајевима Алцхајмерове болести или других неуродегенеративних болести. Дакле, у будућности, лично мислим да то мора бити комбинација клиничке презентације и биомаркера. Али онда ће нам ови биомаркери много помоћи да дефинитивно дијагностикујемо продромалну Паркинсонову болест, јер тренутно имамо не само проблем који не само да је тешко протумачити саме клиничке симптоме, већ и поред тога, ако видимо, на пример, изоловани поремећај понашања РЕМ фазе сна, још не знамо када ће појединац добити Паркинсонову болест.

Дакле, време до конверзије је такође проблем, и надамо се да ако комбинујемо биомаркере и клиничке симптоме, можда можемо и ту празнину у знању да затворимо.

Др Едуардо де Пабло Фернандез: Дакле, поменули сте неколико [00:06:00] тачака, такође, да ова истраживања очигледно долазе са изазовима и о томе ћемо мало више разговарати касније данас. Али једна ствар о којој сам желео да разговарам са вама је како приступамо дијагнози продромалне Паркинсонове болести?

Како разговарамо о ризику од конверзије у манифестну Паркинсонову болест?

Др Ева Шефер: Дакле, најважнији аспект је заправо етички аспект, јер тренутно, ако дијагностикујемо продромалну Паркинсонову болест, то се не преводи у фармаколошки третман који модификује болест, што значи да дијагностикујете нешто са текућом неуродегенеративном болешћу која ће се десити некада у будућности, али не можете понудити никакав фармаколошки третман.

Дакле, најважније за клиничку праксу је да покушате да сазнате да ли ваш пацијент заиста жели да зна да има висок ризик од развоја Паркинсонове болести. То би био први корак. И наравно, постоје [00:07:00] веома различити пацијенти. Неки су већ све прочитали о томе на интернету и желе да знају све о свом поремећају понашања у РЕМ фази сна, без обзира да ли ће добити Паркинсонову болест или не.

Али такође имамо много пацијената који кажу: „Не желим ништа да знам.“ Дакле, ово је први важан корак који морате предузети. А онда, ако имате особе код којих сумњате на поремећај понашања у РЕМ фази сна, морали бисте га дијагностиковати полисонографијом, како бисте имали јасно потврђен поремећај понашања у РЕМ фази сна.

А онда је то веома различито у различитим земљама јер можете додати додатну дијагностику, али то још није разјашњено међународним критеријумима. Можете, на пример, ако имате особу која заиста жели да зна веома детаљно свој ризик од развоја Паркинсонове болести, можете, на пример, додати ДаТскејн, што ће мало повећати вероватноћу.

И имамо неке податке који показују да ако имате позитиван ДаТскен, време до конверзије је мало ближе. Такође можете додати у неким земљама - тест засејавања алфа-синуклеина [00:08:00], али опет, то још није у свакодневној клиничкој пракси. Дакле, тренутно, ако имате пацијента са изолованим поремећајем понашања РЕМ фазе сна, клиничка дијагноза и праћење поремећаја понашања РЕМ фазе сна је најважнији део који можете да урадите, а затим покушате да сазнате да ли жели да зна о повећаном ризику.

Мислим да још увек нисмо тамо где можемо дефинитивно дијагностиковати појединца у продромалној фази у свакодневној клиничкој пракси.

Др Едуардо де Пабло Фернандез: То је нешто што треба истаћи. Једна ствар коју сте такође поменули јесте да можемо проценити ризик од продромалне Паркинсонове болести, али још увек нисмо баш добри у одређивању времена прогресије болести. Како приступате томе када разговарате о откривању ризика са људима са продромалном Паркинсоновом болешћу?

Неизвесност је у томе што неки од ових људи вероватно никада неће развити јаке симптоме који захтевају онеспособљавање или било какво симптоматско лечење [00:09:00] допаминергичким лековима. Па како приступате овоме са пацијентима?

Др Ева Шефер: Дакле, постоји неколико корака које можете предузети са пацијентима. Први корак који сам већ поменула јесте да их питате шта желе да знају и колико знања желе да знају. А ако желе да знају да имају предстојећи ризик, морате јасно да назначите да у овом тренутку не знамо када би било њихово време, њихово лично време за конверзију, али да можете понудити да тада пратите њихово стање.

Идеално би било да понудите редовне контроле. Али бих отворено разговарао са њима да тренутно још не знамо када ће доћи до конверзије, вероватно у будућности. И шта је најважније што треба да урадите ако некоме дијагностикујете болест у продромалној фази или му кажете да има велику вероватноћу или висок ризик да буде у продромалној фази, онда би требало аутоматски да му кажете да заправо може нешто да уради за себе, а затим прелазимо на тему начина живота.

Зато што заправо имамо третман који модификује болест, а то је наш начин живота, вежбање умереног интензитета, довољно [00:10:00] сна, медитеранска исхрана. А ако покушате да некоме поставите дијагнозу у продромалној фази, ово је, по мом мишљењу, апсолутно неопходно да им кажете да заправо могу нешто да ураде за себе.

Др Едуардо де Пабло Фернандез: То је веома важна поента и једна од критичара коју неки тврде јесте да ли је сврха постављања дијагнозе када не можете понудити никакве фармаколошке опције? Али и даље постоји много промена начина живота и нефармаколошких третмана које можемо да понудимо. Не знам да ли бисте могли мало да проширите то?

Др Ева Шефер: Да, наравно. Дакле, постоје предности и мане дијагностиковања или покушаја дијагностиковања некога у продромалној фази. А једна од најважнијих предности је то што им можете рећи да можете променити начин живота и можда онда успорити своју болест у продромалној фази. А најважнији аспекти које знамо из многих студија су вежбе умереног интензитета, шта год да волите да радите.

Медитеранска исхрана има најбоље податке о неуропротективном дејству и смањењу [00:11:00] неуроинфламације, оксидативног стреса, свих врста патолошких механизама који су важни за Паркинсонову болест. Довољно сна је веома важно. Когнитивни тренинг, управљање стресом, то су веома важне опције начина живота које заправо имају способност да успоре болест у продромалној фази.

Дакле, ово је најважнија ствар коју можете да им кажете. Постоје и друге предности. Додатна предност је, на пример, то што заправо можете да се побринете за симптоматско лечење. Имамо много особа са поремећајем понашања у РЕМ фази сна које много пате од тог поремећаја спавања, тако да то можете да лечите. Можете лечити затвор, ортостатску хипотензију, депресију.

Толико њих заправо има високо оптерећење болестима, иако су тек у продромалној фази, али имају оптерећење немоторним симптомима, тако да то можете лечити. И наравно, још једна предност је то што ако се претворе у Паркинсонову болест, можете је веома брзо дијагностиковати, а затим их брзо и добро лечити, тако да је и ово [00:12:00] предност.

Др Едуардо де Пабло Фернандез: Може се понудити врста нефармаколошких третмана који модификују болест, благовремено управљање симптомима повезаним са том продромалном фазом. Такође бих желео да мало размотрим важност учешћа људи са продромалном Паркинсоновом болешћу у истраживањима.

Очигледно је да ово пружа одличне могућности за развој биомаркера у ранијим фазама, а такође и клиничка испитивања за ране интервенције. Мислим да је вероватно као последње питање које сте поменули, да смо све бољи у идентификацији и разумевању ризика од Паркинсонове болести код ових пацијената.

Не знам да ли... Волео бих да чујем ваше мишљење о томе како ће се ствари кретати у овој области у блиској будућности, ако имате нешто да додате?

Др Ева Шефер: Мислим, наш главни циљ је да идентификујемо појединце у продромалној фази, а затим им можемо понудити фармаколошки третман који модификује болест. Истовремено, не проналазимо фармаколошки третман који модификује болест јер тестирамо [00:13:00] све наше фармаколошке опције у клиничкој фази, а можда ће бити прекасно да бисмо заиста имали значајне ефекте.

Дакле, мислим да смо веома близу дијагностиковања појединаца у продромалној фази и комбинације клиничких и биомаркера, и да смо веома близу укључивања ових појединаца у фармаколошке студије које модификују ток болести. Већ имамо текућа нефармаколошка интервентна испитивања, што је заиста одлично.

Когнитивни тренинг у Немачкој, имамо интервенцију у начину живота у више области за особе са продромалним поремећајем, тако да то већ имамо. И мислим да ћемо врло брзо почети да користимо и фармаколошке студије, а ово је следећи корак који је веома близу.

Др Едуардо де Пабло Фернандез: Мислим да је веома обећавајуће чути да постоји све више интервентних испитивања код људи са продромалном Паркинсоновом болешћу. Хвала вам пуно др Еви Шефер што сте нам се данас придружили и надам се да су сви слушаоци уживали. Хвала вам пуно. Збогом за сада.

Др Ева Шефер: Ћао. Хвала [00:14:00] вама.