Старо питање, нова технологија: Билатерална аблација код Паркинсонове болести 

---

Аблативна хирургија има компликовано наслеђе у нашој области. Палидотомија, таламотомија и субталамотомија имају дугу историју у лечењу поремећаја кретања, али када је стигла дубока стимулација мозга 1990-их, поступци радиофреквентних лезија су углавном напуштени у већини центара. Билатералне аблације имају још компликованију причу; радиофреквентна билатерална палидотомија, на пример, била је повезана са неприхватљивим стопама компликација говора и хода. МР-вођени фокусирани ултразвук (MRgFUS) поново је отворио питање: без реза, вођен сликом, са термометријом у реалном времену и постепеном испоруком енергије која омогућава тестирање испод прага пре дефинитивне лезије. У јулу 2025. године, ФДА је одобрила етапну билатералну палидоталамску трактотомију за Паркинсонову болест са моторичким флуктуацијама или дискинезијом. Студија која стоји иза тог одобрења, сада објављена у часопису The Lancet Neurology, помера дискусију са тога да ли се обе стране могу лечити на то како идентификујемо пацијенте за које се друга страна исплати. 

Претходне студије МРгФУС аблација код Паркинсонове болести истраживале су углавном унилатералне лезије. Унилатерална таламотомија је одобрена за Паркинсонову болест са доминантним тремором од 2018. године, а унилатерална палидотомија за моторичке компликације од 2021. године. Унилатерална субталамотомија, тестирана у рандомизованом испитивању и праћена проспективно са одрживим користима при дугорочном праћењу, побољшава све главне моторичке карактеристике паркинсонизма (тремор, брадикинезију и ригидност) на третираној страни и остаје вредна опција за пацијенте са изразито асиметричним манифестацијама. Палидоталамичка трактотомија проширује исту логику: тракт настаје из унутрашњег палидума, а његов ток омогућава мање лезије ниже енергије него палидотомија. 

Ова проспективна, отворена, једногрупна студија обухватила је пацијенте у девет центара на три континента. Педесет четири пацијента су подвргнута унилатералној палидоталамичној трактотомији на страни са доминантним симптомима; 40 је наставило на контралатералну страну најмање шест месеци касније, након што су испунили унапред одређене критеријуме безбедности. Примарни циљ студије био је процентуална промена резултата MDS-UPDRS дела III за горње и доње екстремитете (ULE) без терапије, три месеца након друге процедуре. 

Након једностраног лечења, скор УЛЕ на третираној страни се побољшао за медијану од 53% након три месеца, а укупни скор дела III без лечења за 30%, са користима које су се одржале током 12 месеци. Нежељени ефекти повезани са лечењем јавили су се код 39% пацијената, скоро сви су били благи, а само један пацијент (2%) је имао перзистентни клинички значајан догађај након шест месеци. 

Након друге процедуре, комбиновани резултати ULE били су 32% бољи од почетних, број који укључује све што је прва страна већ побољшала. Време без лекова се такође побољшало углавном након првог третмана: удео пацијената који су је пријавили пао је са 80% на почетку на 33% након прве стране, а затим на 32% након друге. Дискинезија је пратила донекле другачији образац: пријавило ју је 50% на почетку, 18% након једностраног третмана и 0% након билатералног третмана, са укупним резултатима MDS-UPDRS дела IV побољшаним за 67% у односу на почетне вредности. 

Нежељени догађаји повезани са лечењем уследили су након друге процедуре код 55% пацијената; 25% је имало перзистентне умерене (n=9) или тешке (n=1) догађаје након 12 месеци, претежно утичући на говор, ход и равнотежу, укључујући једног пацијента са тешком перзистентном анартријом. Ове бројке заслужују контекст: испитивање је применило независно праћење говора, видног поља и неуропсихолошког праћења, ниво пажње који већина хируршких серија не примењује, тако да су овде приказани благи догађаји који би могли остати незабележени на другим местима. Ради перспективе, кооперативно испитивање организације Veterans Affairs је пријавило умерене до тешке проблеме са говором након 24 месеца код 28% палидалних и 35% субталамичких пацијената са DBS, са поремећајем равнотеже код отприлике 30% сваког, иако поређење мора бити опрезно, јер је DBS реверзибилан, а аблације нису. 

Да бисмо протумачили ове налазе, морамо узети у обзир нека ограничења. Студија је била отвореног типа и није била лажно контролисана, и није добијена поновљена почетна вредност пре друге процедуре, тако да се прогресија током интервала не може одвојити од ефекта друге лезије. Такође, крива учења је очигледна: три центра су лечила 70% пацијената, док су три лечила само по једног, а искуство првог у врсти мултицентричне терапије тежи да обухвати технику која још није потпуно зрела и усавршена. 

Палидоталамички тракт није једина билатерална опција која се испитује. Степенирана билатерална субталамотомија је испитана у малој проспективној серији, са значајним моторичким побољшањем и нежељеним догађајима који су углавном били благи и пролазни, мада је код неких пацијената био погођен и говор. Избор мете, величина лезије и енергетски протокол вероватно обликују профил говора и хода. 

Оно што је сада потребно овој области јесу бољи докази на другој страни. Који пацијенти толеришу контралатерални третман остаје углавном недефинисано: да ли почетне аксијалне и говорне перформансе предвиђају ризик, да ли је интервал између процедура важан, да ли прецизније циљање и мање лезије очувају корист, а истовремено штеде кортикобулбарни и кортикоспинални тракт, и како се ови догађаји развијају након 12 месеци. Регистри који бележе искуство из стварног света и проспективне студије посебно дизајниране око селекције друге стране, могу одговорити на питања на која једноструко испитивање са 40 пацијената не може. 

За сада, унилатерална палидоталамичка трактотомија је ефикасна опција без реза за правилно одабране пацијенте. Лечење друге стране треба размотрити код пацијената са онеспособљавајућим контралатералним симптомима који остају без оштећења говора и хода након прве процедуре, уз отворено саветовање о кумулативном ризику: праг за пажљив избор, а не разлог да се остави неистражен.