Када чак ни Марсден не би имао појма: Размишљања са предавања Дејвида Марсдена 

---

Одржавање предавања Дејвида Марсдена једна је од највећих почасти у нашој области. К. Дејвид Марсден био је један од истинских гиганата неурологије, а његов утицај се протеже далеко изван његовог изузетног научног рада. У овом предавању желео сам да поделим не само систематски приступ тешким неуролошким дијагнозама, већ и неке од лекција које су ме обликовале као клиничара. Ако постоји једна порука коју бих желео да колеге - посебно млађе колеге - запамте, то је следећа: пронађите и опонашајте своје хероје.

То сам радио током целе своје каријере. Не верујем да би требало да покушавамо да постанемо копије наших ментора. Уместо тога, требало би да будемо еклектични: да идентификујемо квалитете које ценимо код различитих људи, да учимо од њих, а затим да додамо сопствене вештине, преференције и личност – наш сопствени „зачин“. Та комбинација на крају обликује оно што постајемо као лекари. 

Дејвид Марсден је био један од мојих хероја. Срео сам га само једном, када сам био 21-годишњи истраживач и представљао свој први постер. Руковао се са мном и провео неколико минута разговарајући са мном. Био је то мали тренутак у његовој каријери, али пресудан у мојој. Научио ме је нечему што и данас покушавам да примењујем: да одвојим време за младе људе . Марсден је објавио више од 1,000 радова, многи изузетног квалитета, али верујем да су његово највеће наслеђе људи које је обучавао и инспирисао. Улагање у следећу генерацију је улагање у будућност наше области.

Имао сам среће да имам много других хероја. Бил Лангстон – познати научник који је открио причу о MPTP-у – научио ме је како да напишем научни рад и подстакао је моје интересовање за факторе који доприносе Паркинсоновој болести из животне средине. Аксел Винцен, мој велики ментор у Универзитетском медицинском центру у Лајдену, где сам се обучавао као специјализант, научио ме је да размишљам самостално и да останем искрено заинтересован за особу која стоји иза дијагнозе. Каилаш Батија ми је показао шта значи комбиновати изванредну ширину неуролошког знања са изузетном дубином. Ендру Лис ме је научио вредности остајања интелектуално бунтовним и радозналим, док је покојни Нир Гилади учврстио моје уверење да је оптимална нега Паркинсонове болести мултидисциплинарна и да особа која живи са том болешћу мора бити део тима. 

Али моји истински највећи хероји су људи који живе са Паркинсоновом болешћу и другим неуролошким болестима. У нашем центру не радимо ништа за људе са Паркинсоновом болешћу; све радимо са људима са Паркинсоновом болешћу . То се односи и на истраживање. Укључујемо људе са животним искуством у одлучивање да ли је вредно поставити истраживачко питање, у дизајнирање студија, у тумачење налаза и, где је то прикладно, као коауторе наших публикација.

Друга порука мог предавања била је о повратку основама клиничке неурологије. Када се суочите са тешким дијагностичким проблемом, почните слушањем. Пажљиво узимање анамнезе остаје један од наших најмоћнијих дијагностичких алата. Чак и наизглед тривијални детаљи могу бити важни. Питајте људе у ком смеру падају. Падови уназад могу указивати на ПСП или фронталну патологију; бочни падови могу указивати на вестибуларну или церебеларну дисфункцију или смрзавање током окретања; очигледно вертикални колапс требало би да нас наведе да размотримо ортостатску хипотензију, синкопу или негативни миоклонус. 

Понекад чак и једноставније питање може бити информативно. Приметио сам да су људи са Паркинсоновом болешћу који су почели да облаче панталоне док седе уместо док стоје имали већу вероватноћу да падну. Накнадно смо проучили ово запажање и открили да, иако свакако није савршен предиктор сам по себи, може пружити корисне информације о ризику од пада. Ово је она врста малог клиничког бисера који ме подсећа зашто је пажљиво слушање важно. 

Посматрање је подједнако важно. Често говорим својим специјализантима да болница може бити савршено место за добијање погрешне представе о Паркинсоновој болести . Замрзавање хода може нестати управо када замолимо некога да нам то демонстрира. Падови, поремећаји спавања, замрзавање хода и флуктуације реакција могу остати невидљиви током конвенционалне консултације. Зато кућни видео снимци и запажања из свакодневног окружења могу бити толико вредни.

Као неуролози, требало би да се понашамо мало као Шерлок Холмс. Погледајте ципеле: карактеристично хабање може открити хронично вучење стопала узроковано спастичношћу. Посматрајте руке током ходања и окретања. Абдукција руке – такозвани „ход револвераша“ – може одражавати перципирану постуралну нестабилност и пружити назнаке атипичног паркинсонизма. Чак и пре него што почне формалaн преглед, посматрајте како неко гестикулира током разговора. Смањени спонтани или „друштвени“ покрети могу открити суптилну асиметрију. 

И не само гледајте — слушајте . Све више верујем да понекад можемо чути неуролошку дијагнозу чак и лакше него што је можемо видети. Спуштање стопала, спастичност, атаксија и паркинсонизам могу произвести карактеристичне звукове током ходања. Дијагностичке информације су свуда око нас ако се тренирамо да их препознамо.

Иста дисциплина је неопходна и приликом дијагностиковања функционалних неуролошких поремећаја. Функционална дијагноза никада не би требало да се постави само зато што нешто изгледа необично или зато што то не разумемо. Требало би да тражимо позитивне карактеристике, посебно недоследност и варијабилност. Истовремено, морамо бити опрезни када нешто називамо „неподударним“. Оно што данас делује неспојиво са неуролошким обољењем, сутра може постати разумљиво. 

Један случај је ово посебно добро илустровао. Жена се јавила са упечатљивим епизодама укрштеног хода које су ме у почетку навеле да помислим на функционални поремећај. Међутим, поновљени кућни снимци су показали да је феномен изузетно доследан. Дубље испитивање је на крају довело до дијагнозе синдрома недостатка GLUT1. Поука је била једноставна: необично не значи функционално, а неизвесност би требало да подстакне радозналост, а не прерано затварање.

То је, у крајњој линији, оно што сам желео да пренесем својим Марсденовим предавањем. Када чак ни Дејвид Марсден можда није одмах имао одговор, вратите се основама: пажљиво слушајте, пажљиво посматрајте, прегледајте особу у њеном стварном окружењу, затражите помоћ од колега, разумно користите помоћне тестове и дозволите времену и одговору на лечење да би се поставила дијагноза. 

Технологија ће трансформисати неурологију, али никада не би требало да нас тера да гледамо у екран уместо у особу испред нас. И наше наслеђе неће се мерити само публикацијама или цитатима. Мериће се и људима чије животе побољшавамо и младим клиничарима које инспиришемо. 

Пронађите своје хероје. Учите од њих. Додајте свој укус. И, на крају, покушајте да постанете херој за неког другог.